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Japanese Institute for Public Engagement

学習コース参加選考申請書 FORM

この入力FORMは、患者・市民向けのFORMです。業界・アカデミアの方はこちらの参加登録申請書から申請してください。

すべての項目に正確な情報をご記入ください。記載内容に誤りや虚偽があった場合は、本学習コースへの参加資格およびスカラーシップの受給資格(該当する場合)を失います。なお、あなたの個人情報は学習コースの参加登録にのみ使用され、秘密情報として取扱います。

MENU

この申請書には以下8項目の設問があります。*必須項目はもちろん、その他の項目にも可能な限り、全てにご回答ください
0. (First) 希望するコースの選択
1. 参加申請者の一般情報
2. 所属する(または設立予定の)組織・団体
3. 学習コース参加と今後の活動予定について
4. 参加の動機について
5. 学習成果の今後の適用について
6. 配慮を必要とする事項
7. スカラーシップへの応募について
  End. 宣言 申請内容と同意の最終確認


First Section: コースの選択

まず最初に希望されるコースを選んでください *必須 :



Section 1: 参加申請者の一般情報




Section 2: 所属する(または設立予定の)組織・団体およびあなたの現在の役職

あなたの所属企業・団体は賛助社員(当法人ホームページ参照)ですか?
なお、当法人の賛助社員である企業・団体に所属されている方には参加費の10%ディスカウントがあります。


賛助社員です   賛助社員ではありません

はい   いいえ

はい   いいえ

Section 3: 学習コース参加と今後の活動予定について


はい   いいえ

はい   いいえ

Section 4: 参加の動機について
東大ITヘルスケア講座のオンライン・ゼミ 
東大ITヘルスケア講座のWeb 
当法人のWeb 
所属する組織のメンバーから 
友人・知人から 
SNSから(Facebook、Twitter、LINEなど) 
インターネットの検索から 
その他 


Section 5: 学習成果の今後の適用について

Section 6: 配慮を必要とする事項
本学習コースでは機会均等を重視し、かつ障害のある人や医療ケアを必要とする人、家族状況などに
配慮を要する人等の特定ニーズにできるだけ対応していきたいと考えています。


Section 7: スカラーシップへの応募について

当法人ではスカラーシップ(寄付)を受けた年度に限り、受給希望者を募集します。選考の結果、受給対象者となった方には、当法人の依頼に基づき、学習の普及啓発活動へのご協力をお願いします。該当する年度に募集があるかどうかを法人Webで確認のうえ、下記の設問にご回答ください。


はい   いいえ

はい   いいえ

Section END: 宣言 申請内容の最終確認と同意の署名

私は本申請書にて提出する情報が正確であり、設問への回答が私の考える限り正しいものであることを宣言します。 この回答内容に誤りや虚偽があった場合は本学習コースへの参加資格やスカラーシップの受給資格が見合わせとなる可能性についても理解しました。
本学習コースへの参加資格が得られた場合、またスカラーシップの受給資格が得られた場合には当法人の学習普及啓発活動に協力します。
上記の内容に同意し、本参加申請書を提出申請します。


(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れて送信してください。

*連絡先等


corporation

一般社団法人 医療開発基盤研究所 ( 担当:筒泉、福田 )

phone

090-8127-0080 (事務局:筒泉)

E-mail