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Japanese Institute for Public Engagement

学習コース参加申請書 FORM

この入力FORMは、A,B,Eコースの申請FORMです。Cコースの申請はこちらの参加申請書から申請してください。

参加申請書について

・開催概要を確認のうえ、参加申請書に入力して提出してください。
・オンライン会議やe-learningプログラムにアクセスする費用(通信費、機材等)は参加者の自己負担となります。
・学習コースへの参加が認められた方には、当法人の依頼に基づき、学習の普及啓発活動へのご協力をお願いします。
・あなたの個人情報は学習コースの参加受付にのみ使用され、秘密情報として取扱います。



Course Selection: コースの選択

まず最初に参加分類、希望されるコースを選んでください。




Section 1: 参加申請者の一般情報



Section 2: 参加の動機について

オンラインPEゼミ 
当法人のWeb 
所属する組織のメンバーから 
友人・知人から 
SNSから(Facebook、Twitter、LINEなど) 
インターネットの検索から 
その他 

Section 3: 配慮を必要とする事項

本学習コースでは機会均等を重視し、かつ障害のある人や医療ケアを必要とする人、家族状況などに
配慮を要する人等の特定ニーズにできるだけ対応していきたいと考えています。


Section END: 宣言 申請内容の最終確認と同意の署名

私は本申請書にて提出する情報が正確であり、設問への回答が私の考える限り正しいものであることを宣言します。 この回答内容に誤りや虚偽があった場合は本学習コースへの参加資格やスカラーシップの受給資格が見合わせとなる可能性についても理解しました。
本学習コースへの参加資格が得られた場合、またスカラーシップの受給資格が得られた場合には当法人の学習普及啓発活動に協力します。
上記の内容に同意し、本参加申請書を提出申請します。


(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れて送信してください。

*連絡先等


corporation

一般社団法人 医療開発基盤研究所 ( 担当:筒泉、岩屋 )

phone

事務局/筒泉:090-8127-0080  岩屋:090-8826-7457

E-mail