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PE Expert 4 Categories

Japanese Institute for Public Engagement

学習コース参加申請書 FORM

この入力FORMは、A,B,Eコースの申請FORMです。Cコースの申請はこちらの参加申請書から申請してください。

参加申請書について

・開催概要を確認のうえ、参加申請書に入力して提出してください。
・オンライン会議やe-learningプログラムにアクセスする費用(通信費、機材等)は参加者の自己負担となります。
・学習コースへの参加が認められた方には、当法人の依頼に基づき、学習の普及啓発活動へのご協力をお願いします。
・あなたの個人情報は学習コースの参加受付にのみ使用され、秘密情報として取扱います。



Course Selection: コースの選択

まず最初に参加分類、希望されるコースを選んでください。




Section 1: 参加申請者の一般情報



Section 2: 参加の動機について

オンラインPEゼミ 
当法人のWeb 
所属する組織のメンバーから 
友人・知人から 
SNSから(Facebook、Twitter、LINEなど) 
インターネットの検索から 
その他 

Section 3: 配慮を必要とする事項

本学習コースでは機会均等を重視し、かつ障害のある人や医療ケアを必要とする人、家族状況などに
配慮を要する人等の特定ニーズにできるだけ対応していきたいと考えています。


Section END: 宣言 申請内容の最終確認と同意の署名

本講座の受講を希望される方は、本規約の内容をよく読んで、十分理解したうえで、本規約に同意のうえお申し込みください。本講座にお申し込みいただいた時点で、本規約に同意したものとみなされます。

受講規約 (必ずお読みください)


(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れ送信してください。

送信ボタン(Send Message)*最下部

*連絡先等


corporation

一般社団法人 医療開発基盤研究所 ( 担当:筒泉、岩屋 )

phone

事務局/筒泉:090-8127-0080  岩屋:090-8826-7457

E-mail