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Japanese Institute for Public Engagement

Cコース参加申請書 FORM

この入力FORMは、Cコースの申請FORMです。A,Bコースの申請はこちらの参加申請書から申請してください。

参加申請書について

・開催概要を確認のうえ、参加申請書に入力して提出してください。
・オンライン会議やe-learningプログラムにアクセスする費用(通信費、機材等)は参加者の自己負担となります。
・学習コースへの参加が認められた方には、当法人の依頼に基づき、学習の普及啓発活動へのご協力をお願いします。
・あなたの個人情報は学習コースの参加受付にのみ使用され、秘密情報として取扱います。

Section 1: 参加申請者の一般情報

氏名 *必須 :

ふりがな *必須 :

郵便番号 *必須 :

住所 (自動入力) *+番地の追記をお忘れなく :

E-MAIL *必須 :

E-MAIL(確認) *必須 :

生年月日 *必須 :

年齢 *自動入力 :

所属団体 :

あなたの役職 :

Section 2: 受講を希望するモジュール

※全6モジュールの受講者にはコース修了証書を発行します
　*複数選択可 *必須 :

※単回講義の受講希望日

Section 3: 当法人の社員登録状況

あなたは • 当法人の社員ですか？

当法人の社員登録状況 *必須 :
正社員です
準社員です
社員ではありません

あなたの所属企業・団体は賛助社員(当法人ホームページ参照)ですか？
なお、当法人の賛助社員である企業・団体に所属されている方には参加費の10%ディスカウントがあります。

当法人の社員登録状況 *必須 :
賛助社員です　　賛助社員ではありません

Section 4: 参加の動機について

本学習コースを、どこで知りましたか?(複数選択可)

当法人のWeb　
所属する組織のメンバーから　
友人・知人から　
SNSから(Facebook、Twitter、LINEなど)　
インターネットの検索から　
その他　

Section 5: 配慮を必要とする事項

本学習コースでは機会均等を重視し、かつ障害のある人や医療ケアを必要とする人、家族状況などに
配慮を要する人等の特定ニーズにできるだけ対応していきたいと考えています。

障害や医療状況、家族の状況等により受講に際して特定の配慮を必要とされる方は、あらかじめ下記の欄に具体的にお知らせください。（ない場合は「なし」とご記入ください）

Section END: 宣言　申請内容の最終確認と同意の署名

本講座の受講を希望される方は、本規約の内容をよく読んで、十分理解したうえで、本規約に同意のうえお申し込みください。本講座にお申し込みいただいた時点で、本規約に同意したものとみなされます。

受講規約 (必ずお読みください)

参加申請書の最終確認 *チェック必須 :
(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れ送信してください。

送信ボタン(Send Message)*最下部

*連絡先等

corporation

一般社団法人医療開発基盤研究所　（　担当：筒泉、岩屋　）

E-mail

info@ji4pe.tokyo　 ithc_utokyo@mol.f.u-tokyo.ac.jp