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Japanese Institute for Public Engagement

Cコース参加申請書 FORM

この入力FORMは、Cコースの申請FORMです。A,Bコースの申請はこちらの参加申請書から申請してください。

参加申請書について

・開催概要を確認のうえ、参加申請書に入力して提出してください。
・オンライン会議やe-learningプログラムにアクセスする費用(通信費、機材等)は参加者の自己負担となります。
・学習コースへの参加が認められた方には、当法人の依頼に基づき、学習の普及啓発活動へのご協力をお願いします。
・あなたの個人情報は学習コースの参加受付にのみ使用され、秘密情報として取扱います。



Section 1: 参加申請者の一般情報



Section 2: 受講を希望するモジュール

※全6モジュールの受講者にはコース修了証書を発行します
 *複数選択可 *必須 :

全6モジュール
モジュール1
モジュール2
モジュール3
モジュール4
モジュール5
モジュール6
単回講義の受講

Section 3: 当法人の社員登録状況

あなたは • 当法人の社員ですか?


正社員です
準社員です
社員ではありません

あなたの所属企業・団体は賛助社員(当法人ホームページ参照)ですか?
なお、当法人の賛助社員である企業・団体に所属されている方には参加費の10%ディスカウントがあります。


賛助社員です   賛助社員ではありません

Section 4: 参加の動機について

当法人のWeb 
所属する組織のメンバーから 
友人・知人から 
SNSから(Facebook、Twitter、LINEなど) 
インターネットの検索から 
その他 

Section 5: 配慮を必要とする事項

本学習コースでは機会均等を重視し、かつ障害のある人や医療ケアを必要とする人、家族状況などに
配慮を要する人等の特定ニーズにできるだけ対応していきたいと考えています。


Section END: 宣言 申請内容の最終確認と同意の署名

本講座の受講を希望される方は、本規約の内容をよく読んで、十分理解したうえで、本規約に同意のうえお申し込みください。本講座にお申し込みいただいた時点で、本規約に同意したものとみなされます。

受講規約 (必ずお読みください)


(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れ送信してください。

送信ボタン(Send Message)*最下部

*連絡先等


corporation

一般社団法人 医療開発基盤研究所 ( 担当:筒泉、岩屋 )

E-mail