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Japanese Institute for Public Engagement

SMD Program 参加者登録 FORM

Trainee Enrollment Form
あなたの個人情報は、事務局・SMD評価委員会(グローバルの評価委員会含む)・SMD実務委員会内で、あなたと事務局との連絡を効率的に行うために使用させて頂きます。

Section 1: 個人情報

氏名 *必須 :

敬称 *必須 :

その他の敬称 :

郵便番号 *必須 :

住所 (自動入力) *+番地の追記をお忘れなく :

E-MAIL *必須 :

E-MAIL(確認) *必須 :

生年月日 *必須 :

年齢 (自動入力)

性別 *必須 :

男性　　女性

参加者学歴*必須 :

参加者職歴*必須 :

Section 2: 所属 – 現在の役職及び部署

役職名*必須 :

部署名*必須 :

Section 3: 医薬品開発の基礎知識学習コースの履修歴（修了書の取得状況）

Section 3-a :

以前に日本製薬医学会と大阪大学が実施する製薬医学教育コースを受講し、修了書を取得しましたか？

*必須 :
はい　　いいえ

Section 3-b :

その他の医薬品開発に関する基礎知識の体系的学習コースを受講したことはありますか？

*必須 :
はい　　いいえ

Section 3-c :

上記 3-b で「はい」と回答した方へ、修了書は取得しましたか？
　 *必須 :
はい　　いいえ

Section 4: SMDプログラムへの登録歴

以前にSMDプログラムに登録したことはありますか？

*必須 :
はい　　いいえ

上記で「はい」の場合、以前のトレーニング番号(NTN)をご記入ください。 :

SMDプログラムを途中で辞めた理由をご記入ください。 :

Section 5: 教育証明書(List of Educational Certificates)

注：取得している教育証明書をご記入ください。原本は添付しないでください。

教育証明書.1 :

発効日 (年/月) :

証明書の写しを添付:

教育証明書.2 :

発効日 (年/月) :

証明書の写しを添付:

教育証明書.3 :

発効日 (年/月) :

証明書の写しを添付:

教育証明書.4 :

発効日 (年/月) :

証明書の写しを添付:

教育証明書.5 :

発効日 (年/月) :

証明書の写しを添付:

Section END: 宣言　申請内容の最終確認と同意の署名

本講座の受講を希望される方は、本規約の内容をよく読んで、十分理解したうえで、本規約に同意のうえお申し込みください。本講座にお申し込みいただいた時点で、本規約に同意したものとみなされます。

受講規約 (必ずお読みください)

参加申請書の最終確認 *チェック必須 :
(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れ送信してください。

送信ボタン(Send Message)*最下部

*連絡先等

corporation

一般社団法人医療開発基盤研究所　（　担当：筒泉、福田　）

E-mail

info@ji4pe.tokyo　 ithc_utokyo@mol.f.u-tokyo.ac.jp

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Section 1: 個人情報

Section 2: 所属 – 現在の役職及び部署

Section 3: 医薬品開発の基礎知識学習コースの履修歴（修了書の取得状況）

Section 3-a :

Section 3-b :

Section 3-c :

Section 4: SMDプログラムへの登録歴

Section 5: 教育証明書(List of Educational Certificates)

Section END: 宣言 申請内容の最終確認と同意の署名

Section END: 宣言　申請内容の最終確認と同意の署名