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PE Expert 4 Categories

Japanese Institute for Public Engagement

SMD Program 参加者登録 FORM

Trainee Enrollment Form
あなたの個人情報は、事務局・SMD評価委員会(グローバルの評価委員会含む)・SMD実務委員会内で、あなたと事務局との連絡を効率的に行うために使用させて頂きます。

Section 1: 個人情報





男性   女性

Section 2: 所属 – 現在の役職及び部署


Section 3: 医薬品開発の基礎知識学習コースの履修歴(修了書の取得状況)

Section 3-a :

以前に日本製薬医学会と大阪大学が実施する製薬医学教育コースを受講し、修了書を取得しましたか?


はい   いいえ

Section 3-b :

その他の医薬品開発に関する基礎知識の体系的学習コースを受講したことはありますか?



Section 3-c :

上記 3-b で「はい」と回答した方へ、修了書は取得しましたか?

 
はい   いいえ

Section 4: SMDプログラムへの登録歴

以前にSMDプログラムに登録したことはありますか?


はい   いいえ

Section 5: 教育証明書(List of Educational Certificates)

注:取得している教育証明書をご記入ください。原本は添付しないでください。







Section 6: 宣言 SMDプログラムへの参加者登録*

この書式に記載した情報は、私が知る限り正しい情報であることを言明します。私は、第三者機関もしくはSMDプログラム参加者としての評価及び管理監督のために私の個人情報が必要な機関が当該情報を使用することを許可します。


(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れて送信してください。

*連絡先等


corporation

一般社団法人 医療開発基盤研究所 ( 担当:筒泉、福田 )

phone

090-8127-0080 (事務局:筒泉)

E-mail