学習コース参加申請書兼同意書 FORM

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この申請書には25問の設問があります。全てにご回答ください
1. 参加申請者の一般情報
2. 所属する(または設立予定の)組織・団体
3. 学習コース参加と今後の活動予定について
4. 参加の動機について
5. 学習成果の今後の適用について
6. 配慮を必要とする事項
7. スカラーシップへの応募について
8. 申請内容の最終確認と同意

Section 1: 参加申請者の一般情報


患者会や市民団体の会員
その他


Section 2: 所属する(または設立予定の)組織・団体

はい   いいえ

はい   いいえ

Section 3: 学習コース参加と今後の活動予定について

はい   いいえ

はい   いいえ

Section 4: 参加の動機について
東大ITヘルスケア講座のオンライン・ゼミ 
東大ITヘルスケア講座のWeb 
当法人のWeb 
所属する組織のメンバーから 
友人・知人から 
SNSから(Facebook、Twitter、LINEなど) 
インターネットの検索から 
その他 


Section 5: 学習成果の今後の適用について

Section 6: 配慮を必要とする事項
本学習コースでは機会均等を重視し、かつ障害のある人や医療ケアを必要とする人、家族状況などに
配慮を要する人等の特定ニーズにできるだけ対応していきたいと考えています。


Section 7: スカラーシップへの応募について

当法人ではスカラーシップ(寄付)を受けた年度に限り、受給希望者を募集します。選考の結果、受給対象者となった方には、当法人の依頼に基づき、学習の普及啓発活動へのご協力をお願いします。該当する年度に募集があるかどうかを法人Webで確認のうえ、下記の設問にご回答ください。



はい   いいえ

はい   いいえ

Section 8: 申請内容の最終確認と同意の署名

私は本申請書にて提出する情報が正確であり、設問への回答が私の考える限り正しいものであることを宣言します。 この回答内容に誤りや虚偽があった場合は本学習コースへの参加資格やスカラーシップの受給資格が見合わせとなる可能性についても理解しました。
本学習コースへの参加資格が得られた場合、またスカラーシップの受給資格が得られた場合には当法人の学習普及啓発活動に協力します。
上記の内容に同意し、本参加申請書兼同意書を提出申請します。


(checkbox)

登録事項をご確認の上、上記チェックボックスに必ずチェックを入れて送信してください。


*連絡先等


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一般社団法人 医療開発基盤研究所 ( 担当:筒泉、福田 )

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〒113-0033 東京都文京区本郷7-3-1
東京大学大学院薬学系研究科ITヘルスケア社会連携講座

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090-8127-0080

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